"上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱‘居民醫(yī)?！?"和少兒醫(yī)保是什么性質(zhì)的?能解決啥問題?他們有哪些保障?如何報(bào)銷?詳情可在菠蘿孕育上海站里面查看小編整理的上海少兒醫(yī)保和住院基金詳解。
上海醫(yī)療局對于一個(gè)孩子同時(shí)參加少兒基本醫(yī)療保障和少兒住院互助基金后如何報(bào)銷，也給出了明確的說法："這兩項(xiàng)制度是基本社會保障與互助共濟(jì)保障的關(guān)系。凡參加少兒住院互助基金的對象，發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，先由少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障基金報(bào)銷一半，其余的醫(yī)療費(fèi)用由少兒住院互助基金給予支付。"
適用對象
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒)：
①本市戶籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。
②持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的18周歲以下同住子女，以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。
2、少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度
①本市范圍內(nèi)依法設(shè)立的托兒所、幼兒園、中小學(xué)校(含中專、技校、職校、特殊學(xué)校)的在籍在冊學(xué)生(兒童)。
②本市戶籍的學(xué)齡前未入托入園兒童(包括《上海市居住證》達(dá)標(biāo)準(zhǔn)積分人員的同住子女)。
③本市戶籍的18周歲以下未入學(xué)殘障少兒與輟學(xué)學(xué)生(包括《上海市居住證》達(dá)標(biāo)準(zhǔn)積分人員的同住子女)。
④本市戶籍的20周歲以下，且第1年復(fù)讀的高中復(fù)讀生(包括《上海市居住證》達(dá)標(biāo)準(zhǔn)積分人員同住子女)，并能提供就讀學(xué)校出具的證明(須為全日制，且學(xué)時(shí)為1年)。
⑤本市戶籍的18周歲以下已參加當(dāng)年度上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,在外省市(含港澳臺地區(qū))、國外就讀的學(xué)生。
⑥本市戶籍人員的0-5周歲未入托入園、且已參加當(dāng)年度上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，暫未報(bào)入本市戶籍的子女。
⑦上海市農(nóng)場管理局下屬農(nóng)場(白茅嶺農(nóng)場、軍天湖農(nóng)場、上海農(nóng)場、川東農(nóng)場、海豐農(nóng)場、黃山茶林場)，寶武集團(tuán)上海梅山鋼鐵股份有限公司職工子女中，具有上海戶籍，在當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)和中小學(xué)校就讀的在校學(xué)生(兒童)，與長期在當(dāng)?shù)鼐幼〉?8周歲以下散居少兒。
⑧在滬外籍人員子女學(xué)校(國際學(xué)校)就讀的學(xué)生。
⑨以下人員不屬于參保范圍
⑴已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城?！?的人員。
⑵上文“參保范圍”以外的其他人員。
享受醫(yī)療保障待遇
1、居民醫(yī)保的醫(yī)保待遇(本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒)
注意：全年累積300元以上才可以報(bào)銷。
①門急診，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為50%。
②居民醫(yī)保住院待遇
2017年起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;
支付比例為：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。
2、參加少兒住院基金待遇
參加少兒住院互助基金少年兒童，因傷、病住院，按照劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)定，憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和住院結(jié)算證明單，可以享受以下待遇：
①住院時(shí)可免交應(yīng)由互助基金支付的部分預(yù)付金。
②出院時(shí)，凡參加"居保"者，可報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用先按上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，余下部分扣除起付標(biāo)準(zhǔn)由少兒住院互助基金支付100%;未參加"居保"者，可報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的50%扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后少兒住院互助基金支付。(起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元)。部分病種實(shí)行最高限價(jià)支付
③因患白血病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病?？崎T診治療以及腎透析和腎移植術(shù)、肝移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異藥物治療費(fèi)用，少兒住院互助基金也可按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
*一般疾病住院治療，最高限額為：每人每學(xué)年10萬元。大病住院與出院后專科門診治療費(fèi)用，最高限額累計(jì)為：每人每學(xué)年20萬元;大病?？崎T診，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。罕見病：苯丙酮尿癥患兒，按規(guī)定報(bào)銷添加藥物的食品;戈謝氏病、法布雷斯病、龐貝病、粘多糖病特殊藥物治療，最高為每人每學(xué)年10萬元。
辦理登記手續(xù)
1、居民醫(yī)保辦理登記手續(xù)(本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒)：
①中小學(xué)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊幼兒，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集體辦理登記手續(xù)。
②未入托嬰幼兒、輟學(xué)人員、在外省市長期居住或就讀的人員，請到就近的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))受理服務(wù)中心辦理登記手續(xù)。
③新生兒，請監(jiān)護(hù)人到就近的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))受理服務(wù)中心辦理登記手續(xù)。
2、少兒住院互助基金
少兒住院互助基金按照學(xué)年度收費(fèi)，2019學(xué)年分兩個(gè)年齡段收費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：0-5周歲每人每學(xué)年130元，6周歲以上每人每學(xué)年110元。年齡段劃分，以8月31日為界限。
辦理所需材料：
辦理登記手續(xù)時(shí)需出示上海市戶口簿或《上海市居住證》等相關(guān)證明。
1、未入托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童，須持本市戶口簿(《上海市居住證》積分通知書)，到戶籍所在地(《上海市居住證》居住地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下稱“收費(fèi)醫(yī)院”)辦理繳費(fèi)手續(xù);人戶分離的未入托幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童，可以在計(jì)劃免疫轉(zhuǎn)移登記所在地的收費(fèi)醫(yī)院辦理繳費(fèi)手續(xù)。
2、本市戶籍人員的0-5周歲未入托入園的非滬籍子女，須持父親(或母親)的本市戶口簿、本人的戶口簿(或港澳臺通行證等身份證明)、當(dāng)年度上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保憑證，到父親(或母親)戶籍所在地的收費(fèi)醫(yī)院辦理繳費(fèi)手續(xù)。
3、在校中小學(xué)生和幼托機(jī)構(gòu)兒童，由學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)組織志愿者，設(shè)立少兒住院互助基金繳費(fèi)窗口，為學(xué)生辦理參保手續(xù)。
辦理少兒住院基金手續(xù)流程
①中小學(xué)生、幼兒園兒童每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一辦理
②0-5周歲學(xué)齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理
③18周歲以下的未入學(xué)殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理
④新生兒滿月后30天內(nèi)到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理
統(tǒng)一參保收費(fèi)時(shí)間為：每年的9月1日至9月30日，過期不補(bǔ)辦。萬一未在統(tǒng)一收費(fèi)時(shí)間參保的續(xù)保人員，可試試向所屬區(qū)(縣)基金辦申請補(bǔ)繳參保，設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿后方也許可享受基金支付待遇。
⑤在本市居住的滬籍孤兒的繳費(fèi)，由孤兒所在撫養(yǎng)機(jī)構(gòu)到所屬區(qū)縣集體辦理參加手續(xù)。
報(bào)銷范圍
1、少兒住院互助基金住院費(fèi)用如何報(bào)銷?
答：少兒住院互助基金住院醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記賬結(jié)算。在辦理住院時(shí)，請將“醫(yī)療證”交入院處(轉(zhuǎn)診的需同時(shí)提交有效轉(zhuǎn)診單)，出院時(shí)，符合少兒住院互助基金規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)院記賬結(jié)算。
參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重殘人員，先在醫(yī)院記賬結(jié)算城鄉(xiāng)居民醫(yī)保部分費(fèi)用，然后在出院后的3個(gè)月內(nèi)，憑相關(guān)材料到參加少兒住院互助基金所在地的區(qū)基金管理辦公室申請報(bào)銷互助基金部分費(fèi)用。
2、少兒住院互助基金大病、罕見病等專科門診費(fèi)用如何報(bào)銷?
答：?？崎T診醫(yī)療費(fèi)用采用零星報(bào)銷制，即由患者先自費(fèi)結(jié)賬，然后在就診后的3個(gè)月內(nèi)，憑相關(guān)材料到參加少兒住院互助基金所有地的區(qū)基金管理辦公室申請報(bào)銷。
3、新生兒時(shí)期住院費(fèi)用如何報(bào)銷?
答：新生兒患病住院后，符合少兒住院互助基金劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)定，在設(shè)立新生兒病房的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用，納入支付范圍。
新生兒須先辦妥本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和少兒住院互助基金的參保手續(xù)，然后按以下情況結(jié)算：
1.如出院前已辦妥城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和少兒住院互助基金參保手續(xù)的，可憑醫(yī)療證(轉(zhuǎn)診的需同時(shí)提交有效轉(zhuǎn)診單)，在醫(yī)院記賬結(jié)算(部分人員因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息傳遞延遲，可能隔月才能記賬結(jié)算)。
2.未在醫(yī)院記賬結(jié)算的，于出院后的3個(gè)月內(nèi)，到少兒住院互助基金參保所在地的區(qū)基金管理辦公室申請零星報(bào)銷。
不在醫(yī)保范圍
1、居民醫(yī)保(本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒)
①在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
②在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或門診大病醫(yī)療費(fèi)用。
③不符合少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
2、少兒住院基金
①掛號、伙食、陪客和觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房、特需病房、康復(fù)病房和社會辦醫(yī)的費(fèi)用。
②未在規(guī)定的劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療單位住院醫(yī)療的費(fèi)用。
③市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局和市少兒住院基金規(guī)定應(yīng)當(dāng)自理的費(fèi)用。
④自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故所發(fā)生的費(fèi)用。
⑤因參與違法活動(dòng)造成傷殘所發(fā)生的治療費(fèi)用。
其他情況
1、居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定：
①參加居民醫(yī)保者，至外省市臨時(shí)逗留期間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，可憑本證、急診入院病史、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、明細(xì)賬單等，到所屬區(qū)(縣)基金辦申請報(bào)銷。
②參見居民醫(yī)保者，長期在外省市居住的，在辦理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移至外省市手續(xù)后，須到所屬區(qū)(縣)基金辦登記2所當(dāng)?shù)氐亩壖耙陨厢t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院。登記后定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)(縣)基金辦受理報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(急診住院除外)，按醫(yī)保規(guī)定不予報(bào)銷。如回本市居住，須辦理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的手續(xù)，并到所屬區(qū)(縣)基金辦取消外省市定點(diǎn)醫(yī)院登記。
③參加居民醫(yī)保者，凡報(bào)銷的原始住院票據(jù)、資料不全，或超過6個(gè)月的報(bào)銷期限，按醫(yī)保規(guī)定不予報(bào)銷。
2、少兒住院基金住院須知
①劃區(qū)定點(diǎn)
參加者因病、傷住院須遵守劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療的規(guī)定。即必須在患兒戶籍所在地或入托、入園、入學(xué)所在地的市、區(qū)(縣)級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療。不在規(guī)定的醫(yī)療單位住院的費(fèi)用，少兒住院基金不予支付。急診可在全市定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)就近住院。
②繳驗(yàn)兩證
參加者在辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)繳驗(yàn)本人有效醫(yī)療證和經(jīng)辦單位出具的住院結(jié)算證明單，可免交50%預(yù)付金，出院時(shí)屬基金承擔(dān)部分，家長不必支付，由醫(yī)院直接向區(qū)、縣少兒住院基金管理辦公室申請結(jié)算：
③轉(zhuǎn)診辦法
參加者因病、傷情需轉(zhuǎn)上海市三級醫(yī)院住院治療(轉(zhuǎn)入的醫(yī)院必須是少兒住院基金定點(diǎn)醫(yī)院)，需由本區(qū)二級醫(yī)院出具經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科(醫(yī)保辦)蓋章的轉(zhuǎn)院證。
