丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

6.門診大病補助

一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

門診大病病種

起付線

支付比例

最高限額（元）

1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費

800元/年

在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%

——

2.器官移植后抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費

術(shù)后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬

3.惡性腫瘤放、化療費

——

4.血友病藥費

8000

5.再生障礙性貧血藥費

如何辦理享受門診大病補助？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需在門診進行治療的患者，可到?？漆t(yī)生處申請，醫(yī)生填寫《常州市基本醫(yī)療保險門診大病待遇申請表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫(yī)院醫(yī)保辦審核并申報至市社保中心，經(jīng)社保中心審核確認后，在選定的定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。

⊥87⊥、住院起付標準及支付比例

險種

起付標準（*退休人員為標準的80%）

支付比例

次數(shù)

醫(yī)院等級

三級

二級

一級

基本醫(yī)療保險

第一次*

1000

600

400

在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%

第二次起及以后*

600

360

240

醫(yī)療救助

醫(yī)保范圍內(nèi)費用累計15萬元

95%（建國前參加革命工作老工人98%）

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

⊥87⊥、雙向轉(zhuǎn)診住院起付標準累計計算

轉(zhuǎn)診類型

轉(zhuǎn)診范圍

起付線累計

備注

住院上轉(zhuǎn)

緊密型、?？乒步ㄐ歪t(yī)聯(lián)體內(nèi)

起付標準累計計算

連續(xù)住院按一次住院計算，累計一次，2日內(nèi)有效

住院下轉(zhuǎn)

免起付標準

四、職工醫(yī)保基金的最高支付限額

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。

五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策

（一）靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用補助待遇

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。

（二）“大病保險”待遇

大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。

補償范圍

起付標準（元）

基金支付比例

最高限額

結(jié)算方式

符合甲、乙類醫(yī)療費用

特殊醫(yī)用材料單價4萬以內(nèi)

床位費最高限價以內(nèi)

2萬-10萬60%

無

超過起付標準即時刷卡享受

困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用按下表享受大病保險待遇。

補償范圍

基金支付比例

最高限額

結(jié)算方式

乙類費用的個人自付部分（床位費最高限價以內(nèi)，特殊醫(yī)用材料單價4萬以內(nèi)）

2萬以內(nèi)60%

無

即時刷卡享受

2萬-10萬70%

10萬以上80%

（三）特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍的藥品和市本級規(guī)定參照特藥管理的藥品。保障對象：患有特藥范圍藥品使用適應癥的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。

特藥藥品

補償比例

醫(yī)保支付標準

特藥藥店刷卡

市外轉(zhuǎn)院（診）

未經(jīng)審批市外就醫(yī)

原特藥（赫賽汀、格列衛(wèi)、達希納、格尼可）

75%

按市內(nèi)支付比例的基礎上降低5個百分點

按市內(nèi)支付比例的基礎上降低20個百分點

部、省確定的談判價

新特藥及參照特藥管理的藥品

65%

如何辦理享受特藥補助？

參保人員持身份證、省社?？ā⑾嚓P病史資料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師處申請，經(jīng)責任醫(yī)師審核申報后，至該院醫(yī)保辦審核所需資料。資料齊全的，至個人選定的特藥定點藥店或申請醫(yī)院醫(yī)保辦向社保中心上傳資料。經(jīng)社保中心審核通過后，參保人員憑特藥責任醫(yī)師開具的電子處方在選定的特藥藥店或申請醫(yī)院購藥。

特藥定點醫(yī)院：一院、二院、中醫(yī)院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進醫(yī)院、金壇區(qū)人民醫(yī)院。

特藥定點藥店：人壽天醫(yī)藥商場、恒泰醫(yī)藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店。

（四）職工醫(yī)保困難群眾救助

職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險補償后的個人自付部分按以下比例給予醫(yī)療救助。

人群

機構(gòu)

支付比例

最高限額

結(jié)算方式

困難群眾(含精準扶貧人員)

門診

市本級基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策涉及的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)

享受基本醫(yī)療保險待遇后，按80%救助

500元

直接刷卡結(jié)算

門診大病/住院

市本級基本醫(yī)療保險市內(nèi)定點住院醫(yī)療機構(gòu)

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人現(xiàn)金支付部分按80%給予救助

12.5萬元

（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保報銷范圍。

如何辦理手續(xù)？患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)。

六、市外就醫(yī)

（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

受我市醫(yī)療技術(shù)、設備等條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)市外進一步診治的，經(jīng)具有市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)療機構(gòu)同意，由醫(yī)院醫(yī)保辦通過市定點單位網(wǎng)上辦事系統(tǒng)將信息上傳至社保中心完成備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報銷？

參保人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案后，根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，可至參保地轉(zhuǎn)出醫(yī)院按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎上降低5個百分點。

（二）異地就醫(yī)報銷結(jié)算

1.什么人可以申請異地就醫(yī)？

異地安置、異地長期居住、常駐異地工作6個月以上的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2.如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務大廳、常州人社APP、我的常州APP通過上傳材料進行網(wǎng)上辦理，或至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產(chǎn)證、租房合同、當?shù)鼐游瘯虼逦瘯峁┑木幼∽C明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員可在安置地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6個月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更安置地。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其省社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。

4.長期住在溧陽、金壇的常州市本級參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

溧陽行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算27家。金壇行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算23家。

5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)審核報銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務中心報銷，地址：上海市魯班路390號，電話：021-。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷？

辦理異地就醫(yī)手續(xù)后且開通異地聯(lián)網(wǎng)刷卡，可直接在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，現(xiàn)金墊付后，請于工作日至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)等候?qū)徍?，報銷須提供的資料：醫(yī)院收費票據(jù)、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

7．異地就醫(yī)人員如何申請門診慢性病、門診大?。?/b>