姓名
性
別
出實足
生年月日年齡
婚
否
醫(yī)院騎縫章
社會保障卡號:
身份證號碼:
既往病史
簽名:
家族病史
簽名:
五
官
科
眼
視力
右
矯正
視力
右
辨色力
醫(yī)師意見
左
左
砂眼
右
其它眼疾
左
耳
聽力
右
耳
疾
左
鼻
嗅覺
鼻
疾
咽喉
唇腭
口吃
齒
齲齒
缺本文來自
齒
齒槽
濃漏
其它
外
科
身高
公分
皮膚
粘膜
腹部
醫(yī)師意見
體重
公斤
淋巴結(jié)
甲狀腺
脊柱
四肢
關(guān)節(jié)
平足
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生殖器
肛門
疝
其它