單位名稱（蓋章）：

預(yù)審時間

姓名

性別

出生年月

參加工作時間

身份證號

退休類別

職工身份

外埠人員標(biāo)識

2005年4月后進(jìn)京標(biāo)識

高級技師

高級職稱

應(yīng)繳費截止時間

是否按月領(lǐng)取失業(yè)金：自年月至年月工作單位根據(jù)國家關(guān)于連續(xù)工齡的有關(guān)規(guī)定，該同志自年月

至年月因原因扣除連續(xù)工齡年月

根據(jù)國家關(guān)于連續(xù)工齡的有關(guān)規(guī)定，該同志自年月

至年月因原因扣除連續(xù)工齡年月

以上共計扣除連續(xù)工齡年月

注意事項：預(yù)審后，單位經(jīng)辦人應(yīng)及時查詢退休人員養(yǎng)老保險繳費情況，如有間斷須告知退休人員，以免對退休待遇產(chǎn)生影響。

單位經(jīng)辦人簽字：

經(jīng)審核年月前視同繳費年限為年月

初審人：復(fù)審人：

備注