21世紀經(jīng)濟報道記者朱萍北京報道8月19日，北京市醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策的通知》，其中提到：自2022年9月1日起，個人賬戶資金?？顚Ｓ?，參保人員不可支取。另外，通知明確，2023年起，職工門診待遇將不設封頂線，門（急）診2萬元以上按60%支付。不過9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可支取。另外，今年12月1日起，參加北京市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女可共濟使用家庭成員個人賬戶資金。
據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者梳理，此次變化較大的包括個人賬戶資金定向使用、門診共濟等幾大方向。醫(yī)保賬戶如何定向使用？支付結(jié)算會有哪些改變？參保人如何辦理個人賬戶家庭成員共濟使用備案？這些變化又將給參保人帶來哪些影響？
對于上述醫(yī)保個人賬戶改革措施，中國醫(yī)藥物資協(xié)會DTP分會秘書長張小平向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，這將是全國的統(tǒng)一行動，個人賬戶可以補充門診統(tǒng)籌等資金的不足。此外，北京大學健康發(fā)展研究中心研究員傅虹橋博士也向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，個人賬戶資金實行記賬管理，定向使用，是門診統(tǒng)籌的總趨勢，也是個人賬戶改革和門診統(tǒng)籌試點。
而上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林則向21世紀經(jīng)濟報道記者采訪表示，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，此舉減少個人賬戶資金，擴大統(tǒng)籌資金池，增強風險分攤力度。
9月1日起個人賬戶定向使用
自2022年9月1日起，北京市用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，繳費比例不變；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，仍執(zhí)行現(xiàn)行標準，70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。
按照國家關于基本醫(yī)療保險基金管理的要求，個人賬戶資金應專款專用。2022年9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，實現(xiàn)定向使用，主要用于支付參保職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用。9月1日前已劃入醫(yī)保專用存折中的個人賬戶資金，參保人員今后仍可隨時取現(xiàn)使用。
一位長期研究醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，目前只有極少部分地區(qū)醫(yī)保個人賬戶的錢是可以取出來自由使用的。在大部分地區(qū)，醫(yī)保個人賬戶里的錢都不能取出來，只能用于在定點醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥等。一位廣州的居民也向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，其醫(yī)?？ㄖ荒芩⒖床 ①I藥，無法取出現(xiàn)金。
對此，傅虹橋也向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，北京是個例，其他省份醫(yī)保個人賬戶資金目前基本都要求是?？顚Ｓ?。此次改革一大亮點是家庭共濟機制的落地執(zhí)行。
2022年3月，北京市政府辦公廳下發(fā)《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》。此次明確北京改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用管理。辦法強調(diào)實現(xiàn)個人賬戶資金?？顚Ｓ茫瑐€人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
對于上述醫(yī)保個人賬戶改革措施，中國醫(yī)藥物資協(xié)會DTP分會秘書長張小平向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，這將會是全國的統(tǒng)一行動，個人賬戶可以補充門診統(tǒng)籌等資金的不足?！皩τ趥€人來說，不能自由使用個賬資金了，只能到指定醫(yī)療機構(gòu)做定點定向使用。如果指定醫(yī)療機構(gòu)包括藥店，那么醫(yī)保藥店將迎來利好，但這個文件沒有說，看看后面會不會有補充或者后續(xù)文件。”
早在2020年8月26日，國家醫(yī)保局正式向社會公布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。彼時國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，改革后，不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。“我們提高門診保障水平，是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強做大統(tǒng)籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。讓老百姓對身邊的醫(yī)療服務放心、滿意。”
此次北京將從2022年9月起，每月1日至5日，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保費征收情況，完成在職職工、退休人員個人賬戶資金的劃入工作。此后，參保人員可在北京醫(yī)保公共服務平臺“我要查”菜單、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口查詢個人賬戶資金劃入、結(jié)息、使用等情況。
北京市醫(yī)保局方面指出，如果在每月5日前未能查到個人賬戶資金劃入情況，請參保人員耐心等待，5日以后再進行查詢。對于2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金，參保人員仍可自由支取，并繼續(xù)通過北京銀行或委托代發(fā)銀行查詢。除門急診掛號、使用醫(yī)保電子憑證、異地就醫(yī)直接結(jié)算外，在定點醫(yī)藥機構(gòu)（醫(yī)院和藥店）使用個人賬戶結(jié)算醫(yī)藥費時，需輸入個人賬戶支付密碼。2022年9月1日前，北京銀行會通過手機短信形式告知參保人員個人賬戶初始密碼，初始密碼無需激活即可使用，個人賬戶還可以設置限額免密支付。
就此，北京銀行也發(fā)布了《致北京市個人醫(yī)保存折客戶的一封信》，提醒客戶9月1日前已入賬到醫(yī)保存折內(nèi)的資金仍可隨時正常支取；9月1日后醫(yī)保個人賬戶資金不再劃入醫(yī)保存折，醫(yī)保存折還可作為參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶，用于手工報銷、二次報銷等資金入賬，仍需妥善保管。
門診待遇不設封頂線大病起付線降至元
之所以個人賬戶定向使用，北京市醫(yī)保局解釋稱，這是按照國家關于基本醫(yī)療保險基金管理的規(guī)定，個人賬戶資金應?？顚Ｓ谩Ｍㄟ^個人賬戶資金的逐步積累，形成醫(yī)療儲備金，解決個人和家庭成員的醫(yī)療費用負擔，增強抗風險能力。通過家庭成員共濟使用個人賬戶，減輕家庭現(xiàn)金支付負擔，構(gòu)建“我為家人、家人為我”的新的保障機制。
目前，本市職工醫(yī)保參保人員一個年度內(nèi)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的門（急）診費用，最高支付限額為2萬元，超出2萬元部分由個人負擔。自2023年1月1日起，不再設置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變；2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險），上不封頂。預計每年將惠及參保人員17萬人，為參保人員減負約10億元。
為進一步減輕職工大病患者的醫(yī)療費用負擔，自2022年度起，職工大病保障起付標準由元降至元。參保人員在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內(nèi)門診和住院累計的個人自付醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報銷”。起付標準以上5萬元以內(nèi)部分（即元至元）報銷60%，5萬元（即元）以上部分報銷70%，上不封頂。預計每年將惠及參保人員3.5萬人，為參保人員減負1.2億元。
另外，自2022年12月1日起，允許參加本市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女共濟使用家庭成員個人賬戶資金，支付本人和共濟對象發(fā)生的符合個人賬戶使用范圍規(guī)定的相關費用，并可使用個人賬戶為本人和共濟對象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險繳費、購買本市補充醫(yī)療保險（現(xiàn)階段特指北京普惠健康保）。
其實去年8月13日，北京市醫(yī)保局就發(fā)布過《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍的補充通知》。通知顯示，北京醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶父母子女的部分醫(yī)療費用，還明確了可探索用于本市長期護理保險的個人繳費。
這種共濟使用其實是家庭共濟，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至目前，全國各省份基本都發(fā)文明確了當?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障機制。從公開信息看，各省份根據(jù)自身實際情況，細化方案措施，在具體實施細節(jié)上有所區(qū)別。
值得注意的是，此次北京明確，參保人員的配偶、父母、子女在定點醫(yī)轉(zhuǎn)機構(gòu)或定點零售藥店使用參保人員個人賬戶時，應先使用完本人個人賬戶資金，再按備案順序使用他人個人賬戶資金。
2022年10月15日起，參保人員可通過北京醫(yī)保公共服務平臺（以下簡稱“醫(yī)保公服平臺”，網(wǎng)址為：
)北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理共濟使用備案。備案成功后，自2022年12月1日起，可共濟使用個人賬戶資金。共濟對象可通過醫(yī)保公服平臺、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口對共濟賬戶順序進行修改。
