如何激活你“沉睡”的醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ﹤€人賬戶余額？還以為它只能在醫(yī)院就醫(yī)報銷、去藥店買藥嗎？是時候要重新認(rèn)識一下它了。
上海證券報獨家獲悉，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展，更好發(fā)揮商業(yè)保險補充保障作用，在前期征求意見的基礎(chǔ)上，上海銀保監(jiān)局起草了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理辦法（征求意見稿）》（下稱《管理辦法》），并于近期向在滬各保險公司征求了意見。
醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險，是上海為減輕參保職工自費醫(yī)療費負(fù)擔(dān)、更好地發(fā)揮醫(yī)保個人賬戶醫(yī)療保障作用，而試行推出的一項惠民舉措。試點推出兩年來，不僅涉及住院自費醫(yī)療保險和重大疾病保險，還于近期新增百萬醫(yī)療費用保障、意外傷害醫(yī)療費用補償這兩款新產(chǎn)品。
其實，除上海之外，近年來，多地出臺政策文件，鼓勵老百姓用醫(yī)?？ɡ锏膫€人賬戶購買商業(yè)健康保險，深受百姓歡迎。
但仍有不少市民對這一惠民政策知之甚少：哪些人可以購買？可以買哪些險種？去哪里購買？
哪些人群可以購買？
上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)于2017年7月起試點。隨后，《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理試點辦法》開始實行，并將于2019年12月31日到期。
在試點兩年的基礎(chǔ)上，上海銀保監(jiān)局正式起草了《管理辦法》。在業(yè)內(nèi)人士看來，這意味著，經(jīng)過前期試行，上海醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)已經(jīng)具備了向更多險種、更廣范圍鋪開的條件。
據(jù)上海市保險同業(yè)公會提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底，上海已有超過16萬人使用個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康險，出單數(shù)35.57萬件，累計保費1.72億元，累計保險金額571.73億元。
那么，具體有哪些人群可以使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險呢？
在上海，根據(jù)規(guī)定，凡參加上海市職工基本醫(yī)療保險（下稱職保）的參保人，可按自愿原則，使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購買經(jīng)中國銀保監(jiān)會備案、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品。
需要注意的是，職保個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金僅能為本人購買，投保人與被保險人均為本人，不能為家人、朋友購買商業(yè)醫(yī)療險。此外，僅可向一家保險公司投保一款產(chǎn)品，但不同產(chǎn)品可向不同保險公司投保。
另外，有市民關(guān)心：如果職保個人醫(yī)療賬戶中歷年賬戶沒有結(jié)余，但當(dāng)年賬戶有結(jié)余，能用當(dāng)年賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療險嗎？
答案是：不可以。
據(jù)了解，個人醫(yī)療賬戶資金以醫(yī)保年度計入，上海市實行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。個人醫(yī)療賬戶資金分為當(dāng)年賬戶與歷年賬戶，當(dāng)年賬戶資金經(jīng)結(jié)算后計入歷年賬戶余額。
首次投保的支付方式有以下三種：醫(yī)保賬戶扣款優(yōu)先，余額不足時銀行卡全額扣款；僅醫(yī)保賬戶扣款；僅銀行賬戶扣款。
可以買哪些險種？在哪里買？
那么，可以用個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，買哪些商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品呢？
據(jù)了解，上海參保職工使用個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金購買的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，須經(jīng)中國銀保監(jiān)會備案并經(jīng)上海市政府同意。
目前，上海已開發(fā)了“上海醫(yī)保賬戶住院自費醫(yī)療保險”“上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險”“上海醫(yī)保賬戶意外傷害醫(yī)療保險”及“上海醫(yī)保賬戶醫(yī)療保險”等四款產(chǎn)品。這四款產(chǎn)品各家保險公司條款統(tǒng)一、費率統(tǒng)一。
而且，根據(jù)《管理辦法》要求，醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。
具體可以向哪些保險公司投保呢？
從《管理辦法》來看，經(jīng)營此項業(yè)務(wù)的保險公司需符合多項條件：
（一）以報告時點評估，專業(yè)健康保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；
（二）依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
（三）在上海經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)連續(xù)五年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗和技術(shù)；
（四）具備功能完善的健康保險信息管理系統(tǒng)，能與上海市人身險綜合信息平臺實現(xiàn)對接和數(shù)據(jù)傳輸，并確保信息安全；
（五）具有經(jīng)中國銀保監(jiān)會審批或備案，并經(jīng)上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品；
（六）具備完善的業(yè)務(wù)、財務(wù)管理規(guī)定，配備適應(yīng)業(yè)務(wù)需要的服務(wù)隊伍；
（七）上海市政府相關(guān)部門或上海銀保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。
目前，上海市具有經(jīng)營此項業(yè)務(wù)資格的保險公司共為9家，分別為:
中國人壽上海市分公司、中國太平洋人壽上海分公司、新華人壽上海分公司、平安養(yǎng)老保險上海分公司、中國人民健康保險上海分公司、泰康養(yǎng)老保險上海分公司、平安健康保險上海分公司、太平養(yǎng)老保險上海分公司、建信人壽上海分公司。
此外，根據(jù)要求，保險公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾，不得縮小保障范圍，不得強制同時購買其他商業(yè)保險產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價格競爭破壞保險市場秩序。不得詆毀同業(yè)，不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，通過醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)保險，不僅盤活了數(shù)百億的職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余資金，同樣也激活了商業(yè)醫(yī)療保險市場，在提升政府公共服務(wù)能力與水平的過程中，提高了保險保障的供給質(zhì)量。
問答
問：上海出臺職工醫(yī)保個人賬戶余額可以購買商業(yè)醫(yī)療險的政策意圖是什么？
答：上海市試行職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險，是為了進(jìn)一步完善上海多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工自費醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保個人賬戶醫(yī)療保障作用。
這也是保險社會管理功能的一個重要體現(xiàn)。能夠?qū)⑿☆~的保費擴大為大額的保險保障，為遇險受困人員帶來大的幫助，也有利于社會穩(wěn)定。
問：我的職保處于封存狀態(tài)，具備參保資格嗎？
答：具備參保資格。但若如果住院時醫(yī)?？ㄈ蕴幱诜獯鏍顟B(tài)，住院醫(yī)療費用無法經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算，該種情況屬于保險條款的免責(zé)范圍，請慎重投保。
問：保費后期會有變化嗎？
答：運行兩年后，保險行業(yè)根據(jù)運行情況可能會調(diào)整定價，保費可能會發(fā)生變化的。
問：我具備了參保資格，向保險公司進(jìn)行投保，保險公司一定會承保嗎？
答：不一定。投保人向保險公司投保后，保險公司會依據(jù)保險條款約定，依被保險人的個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金、健康狀況等進(jìn)行核保，存在不承保的可能。
問：一定要實名注冊嗎？
答：是的。實名注冊是為了保護(hù)職保參保者本人的個人賬戶安全，為了保證是職保參保者本人出于本人意愿而進(jìn)行的各類投保行為。注冊后，您歷年關(guān)于使用職保個人醫(yī)療賬戶投保的保單都可以在注冊名下進(jìn)行查詢、管理。
問：實名認(rèn)證有哪兩種途徑？
答：實名認(rèn)證有人臉識別認(rèn)證與銀行卡認(rèn)證兩種途徑，均可在E保無憂中在線完成。人臉識別認(rèn)證是通過對投保人當(dāng)前拍攝照片與其本人身份證照片的一致性來判斷是否是本人；銀行卡認(rèn)證，是通過向投保人發(fā)送預(yù)留其在相應(yīng)銀行中的手機號驗證短信，以判斷是否是本人。
問：四款專屬產(chǎn)品的參保條件是什么？
答：（一）重大疾病保險產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。
上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表
（二）住院自費費用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。
上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表：
（三）醫(yī)療費用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。
上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及首次投?；蚍沁B續(xù)投保時年齡需符合的條件參照下表：
（四）意外醫(yī)療費用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且首次投?；蚍沁B續(xù)投保時年齡為16周歲（含）至65周歲（含）的健康人群可以正常投保。
本保障僅限承保一至六類職業(yè)人員，非范圍內(nèi)職業(yè)不能投保本產(chǎn)品。未在職業(yè)列表中列明的職業(yè)或工種，不能投保本產(chǎn)品。
問：投保后，進(jìn)入了人工核保狀態(tài)意味著什么？
答：投保后，進(jìn)入了人工核保狀態(tài)，即意味著保險公司專業(yè)核保人員，在對您的投保申請進(jìn)行審核。在審核過程中，有可能需要您補充相關(guān)資料。相關(guān)補充資料的清單，會以短信的方式告知您。
問：何時能選擇續(xù)保，取消續(xù)保？
答：首次投保時，可以選擇自動續(xù)保。保單生效后，可在“E保無憂”平臺，在保單到期前，取消續(xù)?；蜻x擇續(xù)保。
問：客戶投保時選擇自動續(xù)保，到期續(xù)保時若客戶有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么時候發(fā)起更改操作？是否仍定義為續(xù)保？
答：可以更改保險公司。可在原保單到期前，取消原保險單的續(xù)保。再在保單滿期后，改投新的保險公司。此種情況不定義為續(xù)保，即為新投保，需重新核保、計算等待期。
問：續(xù)保保費和首次投保保費一樣嗎？
答：續(xù)保保費和首次投保不一定相同，續(xù)保保費將按照續(xù)保時的續(xù)保年齡進(jìn)行確定。
問：投保成功后，可以退保嗎？
答：可以退保。退還未滿期保費：已交付保險費×（1-20%）×（1－該保險費所保障的已經(jīng)過日數(shù)/該保險費所保障的日數(shù)）。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計算。已發(fā)生過保險金給付的不退還未滿期保費。
問：參保人員如果中途退保，保險公司如何支付退保金？
答：參保人若通過個人歷年賬戶資金投保后中途退保的，保險公司應(yīng)按合同約定將應(yīng)退個人賬戶金額退至市醫(yī)保中心，由上海市醫(yī)保中心返還至其本人的醫(yī)保個人賬戶內(nèi)。參保人通過銀行卡扣款的，應(yīng)退金額退至本人銀行卡內(nèi)。
問：理賠材料提供的途徑有哪些？
答：目前可向投保保險公司的營業(yè)柜面提交理賠申請。
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