大家好，我是木木，說的大實話的保險經(jīng)紀人。本文是我原創(chuàng)的第63篇文章，預計閱讀時長6分鐘。
更多保險科普，請關注個人公眾號：亦知保
每個月都交的醫(yī)保，到底保障什么？去醫(yī)院刷的醫(yī)?？ǎ轻t(yī)保支付還是個人承擔？三個檔位怎么選擇，分別有什么區(qū)別？
如果你有這方面的困惑，可以詳細閱讀本篇文章。
一、醫(yī)保的獨有特點
醫(yī)保是基礎保障，是國家給的醫(yī)療福利，和商業(yè)保險互補。以下特點是醫(yī)保獨有的：
1、不限健康情況，不限年齡
符合當?shù)氐膮⒈Ｒ蟮娜硕寄苜徺I。
買過商業(yè)醫(yī)療險的朋友都經(jīng)歷過一道檻——健康告知。能邁過這道門檻，才可以正常購買。醫(yī)療險的健康告知嚴格，會問到體檢異常，既往住院還有慢性病等。很多朋友因為健康告知過不了，買不上商業(yè)醫(yī)療保險。
國民醫(yī)保不會有這個問題，不管職工醫(yī)保、居民醫(yī)保還是新農合，都沒有限制年紀和身體條件。
2、永久續(xù)保
以國家信用作為背書，不存在不能續(xù)保的情形。只要正常交費，就能一直續(xù)保。
3、費率便宜
作為政府復利，醫(yī)保的參保費率都很便宜。特別是職工醫(yī)保，企業(yè)能承擔大部分費用。
4、前置報銷。
我們在醫(yī)療賬單上看到的支付金額，已經(jīng)是經(jīng)過報銷后的金額。而商業(yè)醫(yī)療險，除了高端醫(yī)療險能夠做前置報銷外，其他的百萬醫(yī)療、中端醫(yī)療、專項醫(yī)療，都是后置報銷，俗稱的先自己承擔再報銷。
自從詳細了解到醫(yī)保報銷政策后，我終于明白了全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的難度。
醫(yī)保系統(tǒng)就類似于SaaS系統(tǒng)，考慮醫(yī)院、病人、醫(yī)保的角度做信息整合。
一個地方的醫(yī)保如果分了不同的檔，門診一種報銷類別，住院一種報銷類別，不同病種，甚至不同的適應癥，都要嚴絲合縫的符合，才能對上醫(yī)保支付。
本來各地區(qū)的系統(tǒng)已經(jīng)整合的差不多了，接下來需要打通地區(qū)與地區(qū)之前的連通，已經(jīng)生效的規(guī)則需要改動聯(lián)調，又是一筆工作量。這還是僅僅是省內，全國更是難度升級，做過產品經(jīng)理的朋友都知道，需求多不打緊，總能完成，要緊的是怎么讓需求落地實操，這是一個各方協(xié)調的過程，如何讓A省適應B省的條款并實施落地，難度levelup。
跑遠了，我們說回醫(yī)保待遇。
基于以上，醫(yī)保作為國家福利，一定要參保，如果企業(yè)福利比較好，醫(yī)保能多交就要多交。
二、醫(yī)保待遇
我以深圳醫(yī)保的目前政策做詳細說明。
1、醫(yī)保分類
一檔：擁有個人賬戶，深戶必選，交費最多，用處最廣泛。
二檔：交費居中；
三檔；交費最少；
個人賬戶。只有深圳的一檔醫(yī)保才具有個人賬戶，二檔和三檔沒有個人賬戶。個人賬戶就相當于存在醫(yī)保里的錢，在看病拿藥都能用，如果你的個人賬戶超過社平工資5%，超過的部分可以用于藥店買藥、家屬關聯(lián)支付、買深圳專屬的保險等等。
統(tǒng)籌賬戶（基本醫(yī)療保險基金）和地方醫(yī)保補充賬戶，由當?shù)蒯t(yī)保局統(tǒng)一管理。
?
2、怎么繳費
社平工資：由統(tǒng)計部門出具的上年度在崗職工月平均工資。2020年度為元/月，每一年社平工資會變動，一般是往上漲，所以我們會聽HR說，基數(shù)漲了，五險要多扣一點。
交費基數(shù)：上限是社平工資的3倍，下限是社平工資的60%，企業(yè)可在上限和下限的浮動區(qū)間選擇。
假如你的月薪是4萬，就算企業(yè)想按照4萬基數(shù)交醫(yī)保也做不到，最多是社平的3倍來交，也就是3*。當然，也有企業(yè)默認按照最低基數(shù)—社平的60%交醫(yī)保（同理社保），所以不是公司給交社保就行了，還得看下公司交的基數(shù)是多少。
一檔：企業(yè)自行制定基數(shù)，每個合計繳納基數(shù)的7.2%，非企業(yè)型單位繳納基數(shù)的8.2%
其中企業(yè)繳納5.2%到統(tǒng)籌和地方補充賬戶，個人交納2%到個人賬戶。
二檔：按照社平工資交納，合計繳納社平工資的0.8%。
其中企業(yè)繳納0.6%到統(tǒng)籌和地方補充賬戶，個人交納0.2%到統(tǒng)籌賬戶。
三擋：按照社平工資交納，合計繳納社平工資的0.55%。
其中企業(yè)繳納0.45%到統(tǒng)籌和地方補充賬戶，個人交納0.1%到統(tǒng)籌賬戶。
3、醫(yī)保待遇
門診
?
表格看起來比較復雜，注意幾點就好：
1、一檔參保者相對自由，全市醫(yī)保定點醫(yī)院都可以看門診，醫(yī)保自動報銷后，剩余部分由個人賬戶支付。
2、二檔/三檔就醫(yī)，需要先去指定的社康就診，并由社康辦理轉診。如果普通門診沒有先去定點社康，直接去三甲醫(yī)院就診的，需要全部自費。假如社康屬于龍華區(qū)，直接去福田的第二人民看門診，醫(yī)保將不能結算。
3、二/三擋沒有個人賬戶，所以不能在藥店刷社?？ㄙI藥，同時部分項目的報銷比例低于一檔。
住院
?住院同樣，一檔參保者可以選擇市內任一醫(yī)療機構就醫(yī)，二檔和三檔的參保者需要先去指定的醫(yī)院就醫(yī)，需要去其他醫(yī)院，要指定醫(yī)院安排轉診。
三檔在床位費限制上和一檔、二檔不同，其他的住院報銷政策基本一致。
總結
無論門診還是住院，均是一檔參保比較優(yōu)，對于就醫(yī)的限制沒有那么大。
本文雖然對比了一檔、二檔、三檔的就醫(yī)區(qū)別，但醫(yī)保政策之廣闊，遠不是一篇文章能總結完的。所幸，醫(yī)保可以前置報銷，我們拿到手的支付單已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)保報銷后，免去了我們再進行報銷的手續(xù)。
本文寫于2022年3月24日，以當時的醫(yī)保政策為準，如有和醫(yī)保辦法不一致的地方，以醫(yī)保政策為準。
